Attestations Covid modifiables

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\title{Attestation de déplacement dérogatoire}
\date{}

\begin{document}

    \maketitle

    En application des mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de COVID-19, dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire,\vspace{0,5cm}

    \begin{Form}

        je, soussigné(e) \vspace{0,5cm}

        \ChoiceMenu[combo,name=nom]{nom:}{M\up{me} \textsc{Schmurtz}, M. \textsc{Schmulf}, M\up{me} \textsc{Laforêt}}\hspace{0,25cm} % À noter que les petites capitales ne s'affichent pas: dommage
        \ChoiceMenu[combo,name=prenom]{prénom:}{Riri, Fifi, Loulou}\vspace{0,25cm}

        \ChoiceMenu[combo,name=birthdate]{né(e) le:}{26/02/1968, 25/04/1995, 01/07/1963, 29/08/1999, 05/10/2007, 09/12/2010}\hspace{0,25cm}
        \ChoiceMenu[combo,name=birthplace]{à:}{Ici, Oulà}\vspace{0,25cm}

        \ChoiceMenu[combo,name=street]{demeurant rue:}{Denahut, Denbas}\hspace{0,25cm}
        \ChoiceMenu[combo,name=town]{commune:}{Ici, Oulà}\vspace{0,5cm}

        certifie que mon déplacement est lié au motif suivant, autorisé en application des mesures générales nécessaires pour faire face à l'épidémie de COVID-19 dans le cadre de l'état
d'urgence sanitaire\footnote{Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s'il y a lieu, lors de leurs
déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre
dans le champ de l'une de ces exceptions.}:\vspace{0.5cm}

        \begin{minipage}{0.1\textwidth}
            \CheckBox[bordercolor=black]{}
        \end{minipage}
        \begin{minipage}{0.89\textwidth}
            Déplacements entre le domicile et le lieu d'exercice de l'activité professionnelle,
            lorsqu'ils sont indispensables à l'exercice d'activités ne pouvant être organisées sous
            forme de télétravail ou déplacements professionnels ne pouvant être différés\footnotemark.
        \end{minipage}
        \footnotetext{À utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu'ils ne peuvent disposer d'un 
            justificatif de déplacement établi par leur employeur.}

        \vspace{5mm}

        \begin{minipage}{0.1\textwidth}
            \CheckBox[bordercolor=black]{}
        \end{minipage}
        \begin{minipage}{0.89\textwidth}
            Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité
            professionnelle et des achats de première nécessité\footnotemark{} dans des établissements dont les
            activités demeurent autorisées (liste sur gouvernement.fr).
        \end{minipage}
        \footnotetext{Y compris les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées alimentaires\ldots) et
les déplacements liés à la perception de prestations sociales et au retrait d'espèces.}

        \vspace{5mm}

        \begin{minipage}{0.1\textwidth}
            \CheckBox[bordercolor=black,charsize=8pt]{}
        \end{minipage}
        \begin{minipage}{0.89\textwidth}
            Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ;
            consultations et soins des patients atteints d'une affection de longue durée.
        \end{minipage}

        \vspace{5mm}

        \begin{minipage}{0.1\textwidth}
            \CheckBox[bordercolor=black]{}
        \end{minipage}
        \begin{minipage}{0.89\textwidth}
            Déplacements pour motif familial impérieux, pour l'assistance aux personnes
            vulnérables ou la garde d’enfants.
        \end{minipage}

        \vspace{5mm}

        \begin{minipage}{0.1\textwidth}
            \CheckBox[bordercolor=black]{}
        \end{minipage}
        \begin{minipage}{0.89\textwidth}
            Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal
            d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des
            personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec
            d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un
            même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.
        \end{minipage}

        \vspace{5mm}

        \begin{minipage}{0.1\textwidth}
            \CheckBox[bordercolor=black]{}
        \end{minipage}
        \begin{minipage}{0.89\textwidth}
            Convocation judiciaire ou administrative.
        \end{minipage}

        \vspace{5mm}

        \begin{minipage}{0.1\textwidth}
            \CheckBox[bordercolor=black]{}
        \end{minipage}
        \begin{minipage}{0.89\textwidth}
            Participation à des missions d'intérêt général sur demande de l'autorité administrative.
        \end{minipage} \\

        \ChoiceMenu[combo,name=Faita]{Fait à }{Ici, Oulà}\hspace{0,5cm} 
        \ChoiceMenu[combo,name=day]{, ce }{lundi, mardi, mercredi, jeudi, vendredi, samedi, dimanche}\hspace{0,5cm} 
        \ChoiceMenu[combo,name=month]{}{octobre, novembre, décembre, janvier, février, mars, avril, mai, juin, juillet, août, septembre}\hspace{0,5cm}
        \ChoiceMenu[combo,name=year]{}{2020, 2021, 2022, 2023, 2024, 2025}\vspace{0,5cm}

        \ChoiceMenu[combo,name=hour]{Heure de sortie: }{0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 1§, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23}\hspace{0.05cm}
        \TextField[width=0.05cm,borderwidth=0pt]{ h } %\hspace{0.05cm} 
        \ChoiceMenu[combo,name=month]{}{00, 05, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55}\hspace{0,25cm}

    \end{Form}

\end{document}